Name /Nombre /Non

* REQUIRED - NECESARIO: EMAIL

Date of Birth /Fecha de nacimiento /Dat fet

Phone/teléfono

Gender /Sexo /Seks Gender /Sexo /Seks Female Male

Address /Direccion /Adres

City /Ciudad /Vil

State /Estado /Eta

Zip Code /Codigo Postal /Kod Postal

Country of Origin /Pais de Origen /Kote ou fet

What language do you speak? /Que Idioma habla usted? /Ki lot lang ou pale?

Education /Educaccion /Edykasyon Education /Educaccion /Edykasyon Primaria/Elementary/Elemante Secundaria/High School/ Segonde Tecnica/College/Inivesite Profesional/Post Graduate/Diplom

Can you read? /Puede leer? /Eske ou ka li lang sa? Can you read? /Puede leer? /Eske ou ka li lang sa? Si/Yes/Wi No/Non

Degree/Titulo

Can you write? /Puede escribir? /Ekri lang sa? Can you write? /Puede escribir? /Ekri lang sa? Si/Yes/Wi No/Non

Have you gone to school in the United States? /Ha asistido a otra escuela de Ingles? /Este ou te al lekol nan Etazini? Have you gone to school in the United States? /Ha asistido a otra escuela de Ingles? /Este ou te al lekol nan Etazini? Si/Yes/Wi No/Non

Donde? /Where? /Ki kote?

Please mark ALL DAYS and TIMES you can come to class./Por favor marque los dias y las horas que usted puede asistir a clases. /Make tou jou ak le ou ka vi nan klas. Twice a week /Dos veces por semana Please mark ALL DAYS and TIMES you can come to class./Por favor marque los dias y las horas que usted puede asistir a clases. /Make tou jou ak le ou ka vi nan klas. Twice a week /Dos veces por semana Monday and Wednesday /Lunes y Miercoles /Lendi ak Mekredi Monday and Wednesday /Lunes y Miercoles /Lendi ak Mekredi 9:00 -10:30 AM 10:30 - 12:00 Noon 1:00 - 2:00 PM 2:30 - 4:00 PM 4:30 - 6:00 PM 6:00 - 7:30 PM

Number